Diagnosi e pianificazione di un caso clinico di implantologia a carico immediato arcata superiore.

 

Dott. Vincenzo Carbone.

Dott. Francesco Barbarulo.

Odt. Michele Orefice.

Per il caso che descriveremo in seguito, è stato proposto un intervento di implantologia a carico immediato e applicato il nostro piano di trattamento razionale. Rappresenta un evidenza delle potenzialità dei software, per tutto il percorso diagnostico terapeutico, dalla fase interpretativa iniziale alla fase chirurgica vera e propria finale che ci auguriamo di condividere con voi.

Piano di trattamento razionale:

1: Raccolta dei dati clinici ed anamnestici.

2: Studio del caso : valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame.

3: Analisi delle tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso

4: L’ipotesi del piano di trattamento razionale

5: Discussione attraverso il blog.

Il protocollo razionale applicato ai casi di programmazione chirurgica implantare a carico immediato, deve tener conto di una serie di parametri, da applicare ad hoc ad ogni singolo punto del piano di trattamento, con lo scopo di giungere all’intervento in maniera serena e con il più basso numero di interrogativi, ai quali si dovrà intervenire, se mai ci fossero, con soluzioni appropriate già programmate. Sarà importante in altre parole rispettare il protocollo previsto, al fine di poter risolvere il caso in maniera eccellente, rispettando innanzi tutto i tempi del programma, dare al paziente ciò che si è programmato in termini di estetica e funzione. Il nostro protocollo attraverso l’analisi attenta di tutte le variabili (clinico-tecniche) ed attraverso il lavoro di equipe, è riuscita negli anni attraverso la risoluzione dei casi implantari ad attuare un protocollo ripetibile ed applicabile con dovute differenze a tutti i casi e sostenibile da un punto economico.

Descrizione del caso: le immagini della fase diagnostica sono in fase di inseri

1: Raccolta dei dati clinici ed anamnestici:

Si presenta alla nostra osservazione un paziente di 50 anni, in buona salute, non fumatore, assenza di patologie sistemiche, motivato ad affrontare terapie risolutive del suo stato di sofferenza orale, provocato da fenomeni acuti di pulpite e parodontite cronica. Escluse tutte le controindicazioni generali e sistemiche, il paziente viene sottoposto ad una serie di sedute per la risoluzione delle problematiche endodontiche e parodontali.

All’esame obiettivo del cavo orale: il paziente presenta solo alcuni elementi dentali mascellari, ed è portatore di una protesi parziale superiore, incongrua esteticamente ed alle normali funzioni di fonazione e masticazione. L’arcata inferiore conserva ancora elementi dentari con segni di parodontopatia.

 

Per l’arcata superiore, visto le condizioni degli elementi residui,è stato proposto, un percorso diagnostico terapeutico di implantologia a carico immediato.

Per carico immediato si intende un protocollo operativo, che in un lasso di tempo di 6-8 ore, sia comprensivo di tutte le procedure chirurgiche e protesiche, dall’inserzione degli impianti alla consegna del manufatto protesico provvisorio avvitato su di essi, e nelle successive 36-72 ore la consegna del manufatto definitivo. Tale tipo di protocollo prevede quindi, la funzionalizzazione degli impianti subito dopo l’inserzione, con  tutti i benefici della stimolazione funzionale degli impianti, con gli indubbi vantaggi della riabilitazione immediata al paziente, al quale si garantiscono estetica, fonetica, e funzione.

2 : Studio del caso : valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame.

Il secondo punto rappresenta sicuramente la fase più corposa del nostro piano,  poichè solo attraverso la conoscenza attenta dei volumi ossei potremmo stabilire come ed in quali termini intervenire per il caso in esame. Fondamentale in questa fase sarà l’utilizzo dei software di programmazione, dopo aver prescritto, effettuato o analizzato, se già presenti, esami diagnostici più semplici.

1: rx panoramica

2: foto studio

3: modelli in gesso montati in articolatore.

Il filone decisionale diagnostico che passa attraverso questi dati è reso obbligatorio sia per iniziare a quantificare i rischi, ma sopratutto per ottimizzare lo studio della Tc cone-beam da prescrivere e renderla idonea al caso in esame.

In questa fase sarà importante non commettere errori procedurali e prescrivere un esame radiografico che incorpori dati protesici essenziali per lo studio iniziale e per il seguito chirurgico, il cui successo, dipende il larga parte da queste fasi iniziali. Infatti, la chirurgia guidata deve far riferimento oltre all’osso residuo anche alla progettazione protesica, che verrà gestita ed ottimizzata al caso successivamente, attraverso il software. Sarà quindi importante prima di prescrivere al paziente l’esame radiografico, verificare se lo stesso abbia una protesi mobile (parziale o totale) e se questa risponda ai requisiti idonei di estetica, altrimenti dovremmo adeguare o rifare le vecchie protesi del paziente riadattandolo alla nuova estetica.

Per il nostro caso, la valutazione pre-operatoria deve passare attraverso dei protocolli di realizzazione precisi e supportati da uno studio dettagliato in armonia con il laboratorio odontotecnico.

Protocollo operativo:

Nel caso descritto, il paziente, presenta degli elementi residui da rimuovere ma, non ancora sicuri del protocollo operativo, si è deciso in prima istanza di allestire una protesi provvisoria superiore di studio, recante le selle edentule distali ed un’ampia base protesica palatale, sulla scorta dell’occlusione gia esistente.

 

Da una analisi attenta della protesi di studio è stato deciso di effettuare le estrazioni dentali ed il confezionamento di una protesi di scansione totale prima dell’indagine TC cone-beam, al fine di evitare esposizioni multiple al paziente e rispondendo in questo modo al principio di giustificazione in tema di esposizione ai raggi X.

Nella base protesi vengono posti dei reperi radiopachi, equamente distribuiti sulle superfici vestibolari e palatali, cercando una differente altezza tra quelli palatali e vestibolari.

 

Si effettua una prova nel cavo orale con l’indice occlusale in silicone; in questa fase  è importante verificare che la base protesica si adatti bene al piano mucoso poiché essa costituirà la base per la costruzione della dima chirurgica.

L’esame extraorale mette in evidenza  l’assenza delle esposizioni gengivali durante il sorriso stirato.

 

Al paziente a questo punto viene eseguito un esame Tc cone-beam con inserita nel cavo orale la guida radiologica protesica, con guida dell’indice occlusale in silicone.

Verra quindi eseguita una Tc cone-beam alla guida radiologica, la quale reca in se tutte le informazioni di progetto, quelle realizzate sulle selle edentule e quelle virtuali

Attraverso il software è stato prima ottenuto il modello di lavoro su cui è stato possibile effettuare la pianificazione.

Sarà importante durante la programmazione, prestare attenzione all’emergenza degli abutment trans mucosi, con i quali di solito si riesce a compensare angolazioni oltre i 30 gradi.

 

 

 

Lo studio della densità ossea indica una qualità bassa di tipo D3 con pochi picchi D2 a livello della premaxilla, in prossimità delle zone estrattive.

Per ogni impianto verrà quindi valutato il posizionamento ideale sulla base delle caratteristiche morfologiche delle singole sedi, con particolare attenzione alle densità sito specifiche, le quali ci permetteranno di programmare il tipo di fresaggio osteotomico per ogni singola fixture già nella fase preoperatoria.

Una delle condizioni da perseguire affinché il carico immediato possa essere effettuato è la stabilita primaria degli impianti con un valore di torque minimo  di 35 newton/cm, e solo mediante una profonda conoscenza delle strutture anatomiche è possibile poter prevedere il raggiungimento di tali valori ideali di torque nella fase operatoria, si rende quindi indispensabile l’utilizzo dei software di pianificazione per una caratterizzazione oggettiva delle sedi che ospiteranno le singole fixture.

Al termine della pianificazione avremo quindi a disposizione tutte le informazioni necessarie per poter completare con piena consapevolezza il caso in esame, tenendo già in considerazione eventuali problematiche che si potrebbero riscontrare nella fase chirurgica.

Disporremo quindi di un modello della dima chirurgica che verrà prodotta e di tutte le informazioni necessarie al posizionamento di ogni singolo impianto

 

La fase chirurgica del caso in esame è stata eseguita il 01/06/2013 durante un corso in Live-surgery.

3: Analisi delle tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso.

Gli obiettivi del trattamento implantare a carico immediato sono legati alla consegna immediata di una protesi che sia gradevole dal punto di vista estetico e psicologico e funzionalmente adeguata. La protesi dovrà essere consegnata al paziente in un lasso di tempo breve dal momento chirurgico.

Tali obiettivi saranno possibili, grazie  alle informazioni ricavate dalla guida chirurgica, la quale conserva in essa  tutti i dati di progetto protesico.

 

 

 

 

 

 

 

 

Attraverso la guida, e dalle informazioni in essa contenute, in laboratorio,  si riuscirà a realizzare, un modello di lavoro sul quale il tecnico, allestirà del materiale protesico che permetta al chirurgo di ridurre i tempi di consegna della protesi provvisoria, velocizzando e ottimizzando le fasi post intervento.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Costruzione del modello master pre-chirurgico

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Modello master con analoghi

 

Ceratura su modello master in articolatore.

 

 

 

 

 

 

 

Provvisorio pre-chirurgico.

 

Il materiale protesico da confezionare sarà costituito essenzialmente da :

1: Un indice occlusale in silicone, con il quale si garantira il corretto posizionamento della dima nel cavo orale prima dell’intervento.

 

 

2: Un manufatto protesico provvisorio, questi dovrà avere dei fori in corrispondenza con le emergenze implantari, a cui verra ancorato tramite abutment trans mucosi mediante tecnica ad incollaggio.

 

 

 

 

 

 

 

 

3: Un portaimpronta contenitore per l’impronta in gesso attraverso la quale, si ridurranno i tempi per l’impronta e si garantirà al tecnico l’esatta corrispondenza delle posizioni implantari, riducendo i rischi di micromovimenti degli stessi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4: Un trasfert occlusale costituito dalla dima radiografica da un duplicato della stessa, la quale opportunamente modificata permetterà di trasferire tutte le informazioni estetiche fonetiche, dimensionali al laboratorio il quale nei tempi previsti potrà confezionare un manufatto definitivo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I rischi connessi a tale tipo di caso, sono molto frequenti e legate alle diverse fasi di trattamento, dagli artefatti radiografici, al micromovimento della dima, all’incongruenza se pur lieve del posizionamento implantare, i rischi maggiori sono legati all’insuccesso di una mancata stabilità primaria degli impianti, il che renderebbe l’intervento di inserimento degli impianti, senza il seguito protesico immediato, in questo caso comunque il paziente opportunamente informato, dovrebbe attendere solo il tempo necessario alla stabilità secondaria degli impianti per una riabilitazione fissa, ed in questo lasso di tempo verrebbe opportunamente riabilitato meditante una protesi totale rimovibile. Anche per questa possibilità comunque il laboratorio provvederà a preparare una base protesica da utilizzare nel caso ce ne sia bisogno che nel nostro caso sarà costituita dalla dima radiologica preparata precedentemente. Il rischio di una mancata stabilizzazione immediata verrà affrontato in fase chirurgica attraverso la preparazione differenziale dei siti osteotomici.  Gli impianti da noi scelti per questo piano presentano un corpo implantare che permette un inserimento facilitato nei siti sottopreparati, infatti il corpo implantare alla punta presenta un diametro di circa la metà rispetto al collo, inoltre, la presenza di un passo di spira con ampiezza diversa progressiva apico- coronale permette di ricercare la massima stabilità dell’impianto evitando fenomeni di eccessiva compressione ossea.

 

I rischi connessi alle fasi procedurali verranno risolte e compensate in fase protesica. Attraverso la tecnica della cementazione agli abutment della protesi provvisoria verranno risolti gli scompensi legati a incongruenze nel posizionamento implantare. L’impronta in gesso accoppiata ad un poliestere light ridurrà i tempi poiché non ci sarà bisogno di unire e bloccare i transfert, funzione che sarà svolta direttamente dalle proprietà del gesso, il quale quindi garantirà il perfetto trasferimento delle posizioni implantari riducendo i rischi di sorprese all’atto della consegna della protesi definitiva.

•      Portaimpronta

•   Impronta in gesso e polietere

 

 

 

 

 

 

 

 

 

•        Impronta post intervento.

 

 

 

 

 

 

 

 

•       Modello con viti di guarigione

Il trasferimento della dimensione verticale, e degli altri parametri estetici ( forma, estensione grandezza degli elementi dentari) verranno trasferiti, utilizzando il transfert di posizione, in questo caso sono stati utilizzati gli stessi provvisori immediati.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scelta dei materiali:

La scelta dei materiali di restauro, non crea imbarazzo, per la porzione estetica:  la nostra scelta andrà orientata verso quei materiali come le resine acriliche, per i provvisori immediati, e i compositi per il manufatto a lungo termine / definitivo questi materiali hanno raggiunto negli ultimi anni alti livelli estetici, sovrapponibili alle ceramiche. I materiali compositi hanno dal loro canto una serie di vantaggi indiscutibili: Presentano proprietà adesive con fibre in vetro o carbonio, quest’accoppiamento permette al laboratorio di eseguire manufatti con tempi e costi contenuti e di gestire direttamente in studio eventuali fenomeni di fratture della porzione estetiche. Per la porzione metallica di rinforzo, il gold standard è rappresentato dal titanio in barra, mediante saldatura si garantirà accoppiamento alle torrette in titanio pre macchinate, con garanzia di passivazzione alla barra e precisione di accoppiamento agli impianti.

Solo attraverso l’attento rispetto delle procedure e la stretta collaborazione con il laboratorio potremmo affrontare l’intervento in piena serenità sicuri di poter risolvere tutte le possibili problematiche con interventi adeguati poiché programmati in precedenza, dare quindi al paziente la possibilità di interagire con noi grazie alle immagini fornite dalla studio del caso ed ancora una volta grazie al software di programmazione e farlo partecipare a tutte le fasi fino alla consegna della protesi definitiva.

 

 

 

 

 

 

 

 

•       Barra in titanio

• Realizzazione su barra della struttura anatomica di sostegno per il materiale      estetico in fibra di vetro

 

 

 

 

 

 

 

Manufatto in articolatore.

Prima del trattamento

 

•         Manufatto in situ

 

 

 

4: Piano di trattamento razionale.

1: Anestesia locale carbocaina 2% con adrenalina.

2:  Prova della corrispondenza della guida chirurgica.

3: Prova della guida radiologica/ trasferitore occlusale, con eventuale ribasatura e ricerca occlusale ideale a mezzo di morso in silicone.

4: Bloccaggio della mascherina mediante viti di osteosintesi da 1,5.

5:  Preparazione alla lunghezza programmata mediante frese dedicate di diametro come da protocollo di fresaggio.

6: Inserimento implantare e controllo del torque.

7: Rimozione della dima.

8: Presa dell’impronta in gesso.

9: Ribasatura del trasfert occlusale e ricerca dell’occlusione ideale.

10: Adattamento e fissaggio della protesi provvisoria per incollaggio, rifinitura, e lucidatura.

 

Letture consigliate.

– Fouad khoury. Innesti ossei in implantologia Quintessenza.

– Carl E. Misch. Implantologia contemporanea Elsevier.

– M. Merli vol 1 Terapia implantare.

– M. Mozzati; S Carossa.  Implantologia a carico immediato.  UTET

 

 

5: Discussione attraverso il blog.

Crediamo che attraverso la vostra partecipazione attiva  mediante suggerimenti, critiche e commenti, si possa migliorare la complessa fase del piano di trattamento razionale.

 

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