Diagnosi e pianificazione per caso clinico di implantologia a carico immediato superiore: live surgery effetuata il 26/02/13.

 

Dott. Vincenzo Carbone.

 

 

 

Nell’era dei virtualismi chirurgici e tecnologia cad cam, dove alcuni punti presentano ancora grandi margini di miglioramento, la chirurgia guidata e i software dedicati occupano senz’altro un posto in primo piano. Grazie alla programmazione compiuter assistita,  l’intervento viene progettato in modo del tutto personalizzato, come una sorta di abito sartoriale. A più step del piano di trattamento si inseriscono gli interventi virtuali, facilitando il complesso compito del chirurgo nella ricerca del piano ideale.

Per il caso che descriveremo in seguito, è stato proposto un intervento di implantologia a carico immediato e applicato il nostro piano di trattamento razionale. Rappresenta un evidenza delle potenzialità dei software, per tutto il percorso diagnostico terapeutico, dalla fase interpretativa iniziale alla fase chirurgica vera e propria finale .

Piano di trattamento razionale:

1: Raccolta dei dati clinici ed anamnestici.

2: Studio del caso : valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame.

3: Analisi delle tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso

4: L’ipotesi del piano di trattamento razionale

5: Discussione attraverso il blog.

Il protocollo razionale applicato ai casi di programmazione chirurgica implantare a carico immediato, deve tener conto di una serie di parametri, da applicare ad hoc ad ogni singolo punto del piano di trattamento, con lo scopo di giungere all’intervento in maniera serena e con il più basso numero di interrogativi, ai quali si dovrà intervenire, se mai ci fossero, con soluzioni appropriate, poiché programmate. Sarà importante in altre parole rispettare il protocollo previsto, al fine di poter risolvere il caso in maniera eccellente, rispettando innanzi tutto i tempi del programma, dare al paziente ciò che si è programmato sotto termini di estetica e funzione. Il nostro protocollo attraverso l’analisi attenta di tutte le variabili (clinico-tecniche) ed attraverso il lavoro di equipe, è riuscita negli anni attraverso la risoluzione dei casi implantari ad attuare un protocollo ripetibile ed applicabile con dovute differenze a tutti i casi e sostenibile da un punto economico.

Descrizione del caso:

1: Raccolta dei dati clinici ed anamnestici:

Si presenta alla nostra osservazione un paziente di 60 anni, in buona salute, non fumatore, assenza di patologie sistemiche, motivato ad affrontare terapie risolutive il suo stato di sofferenza, provocato da fenomeni acuti di pulpite e parodontite cronica. Escluse tutte le controindicazioni generali e sistemiche, il paziente viene sottoposto ad una serie di sedute per la risoluzione delle problematiche endodontiche e parodontali. All’esame obiettivo del cavo orale gli elementi residui mascellari si presentano con mobilità di secondo grado e con evidenti fenomeni cariosi in atto. L’esame extraorale mette in evidenza durante il sorriso stirato l’assenza delle esposizioni gengivali.

 

 

Dopo un primo periodo di cure e motivazioni all’igiene orale, è stata riabilitata l’arcata inferiore mediante una protesi rimovibile.

Mentre per l’arcata superiore, visto le condizioni degli elementi residui,è stato proposto, un percorso diagnostico terapeutico di implantologia a carico immediato.

Per carico immediato si intende un protocollo operativo, che in un lasso di tempo di 6-8 ore, sia comprensivo di tutte le procedure chirurgiche e protesiche, dall’inserzione degli impianti alla consegna del manufatto protesico provvisorio avvitato su di essi, e nelle successive 36 ore la consegna del manufatto con caratteristiche tali da garantire l’immobilità implantare ed una adeguata resistenza. Tale tipo di protocollo prevede quindi, la funzionalizzazione degli impianti subito dopo l’inserzione, con  tutti i benefici della stimolazione funzionale e  della riabilitazione immediata al paziente, al quale si garantiscono estetica, fonetica, e funzione.

2 : Studio del caso : valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame.

Il secondo punto rappresenta sicuramente la fase più corposa del nostro piano, diagnosi infatti significa conoscenza e de solo attraverso la conoscenza attenta dei volumi ossei che potremmo stabilire come ed in quali termini potremmo intervenire per il caso. Affiancati per questo secondo punto dai software di programmazione i quali rappresentano a questo punto uno strumento fondamentale per il nostro scopo. Ma ancor prima di pensare di utilizzarli dovremmo prescrivere o effettuare o analizzare se già presenti esami diagnostici più semplici.

1: rx panoramica

2: foto studio

3: modelli in gesso montati in articolatore.

Il filone decisionale diagnostico che passa attraverso questi dati è reso obbligatorio sia per iniziare a quantificare i rischi, ma sopratutto per ottimizzare lo studio della rx cone beam da prescrivere e renderla idonea al caso in esame.

In questa fase sarà importante non commettere errori procedurali e prescrivere un esame radiografico senza che questo incorpori dati protesici essenziali per lo studio iniziale e per il seguito chirurgico, il cui successo, dipende il larga parte da queste fasi iniziali. Infatti, la chirurgia guidata deve far riferimento oltre all’osso residuo, dalla progettazione protesica, la quale deve essere inserita nell’esame tac e gestita ed ottimizzata al caso successivamente, attraverso il software. Sarà quindi importante prima di prescrivere al paziente l’esame radiografico; verificare se lo stesso abbia una protesi mobile (parziale o totale) e se questa risponda a requisiti idonei di estetica, altrimenti dovremmo adeguare o rifare le vecchie protesi del paziente riadattandolo alla nuova estetica.

Per il nostro caso, la valutazione pre-operatoria deve passare attraverso dei protocolli di realizzazione precisi e supportati da uno studio dettagliato in armonia con il laboratorio odontotecnico. nel caso descritto, il paziente, presenta degli elementi residui da rimuovere ma lo stesso ha una certa resistenza nel passare attraverso una protesi intermedia rimovibile totale ed un intervento differito. Per cui, grazie al software simplant è stato possibile ipotizzare, un intervento che coniugasse una programmazione chirurgica sulla base di informazioni di progetto da noi impartiti, sia per le selle edentule sia per gli elementi da estrarre al momento dell’intervento  con una sola indagine RX cone-beam, rispondendo in questo modo al principio di giustificazione in tema di esposizione ai raggi X.

Protocollo operativo:

Dai modelli montati in articolatore, sulla scorta dell’occlusione già esistente, si allestisce una protesi superiore recante le selle edentule distali, ed una ampia base protesica palatale.

 

Si effettua una prova nel cavo orale ed è importante che la base protesi a si adatti bene al piano mucoso poiché essa costituirà la base per la costruzione della dima chirurgica.

Viene costruito un indice occlusale in silicone.

Nella base protesi a vengono posti dei reperì i quali, devono essere equamente distribuiti sulle superfici vestibolari e palatali, cercando una differente altezza tra quelli palatali e vestibolari.

Il paziente a questo punto viene eseguito un esame Rx cone-beam con inserita nel cavo orale la guida radiologica protesica con guida del l’indice occlusale in silicone.

La guida chirurgica viene rimandata in laboratorio, alla stessa rimontata in articolatore, vengono aggiunti gli elementi del settore frontale dopo aver rimosso gli elementi residui dal modello. È importante durante la rimozione degli elementi residui non rimuovere in eccesso i reperi dei tessuti molli dal modello in gesso, poiché le informazioni in esso contenuti verranno trasferiti alla guida chirurgica.

 

 

 

Verra a questo punto eseguita una Rx cone beam alla guida radiologica, la quale reca in se tutte le informazioni di progetto, quelle realizzate sulle selle edentule e quelle virtuali, per gli elementi da estrarre al momento dell’intervento.

Grazie al software di pianificazione è stato possibile la sovrapposizione delle informazioni ottenute realizzando una valutazione pre-chirurgica soddisfacente. Attraverso il software è stato prima ottenuto il modello di lavoro su cui è stato possibile effettuare la pianificazione.

Sulla scorta delle informazioni fornite dalla dima radiologica, è stato possibile effettuare una ricostruzione degli elementi dentari, correggendo piccoli discrepanze di volume degli elementi, così da ottimizzare la programmazione implantare.

Sarà importante durante la programmazione, prestare attenzione all’emergenza degli abutment trans mucosi, con i quali di solito si riesce a compensare angolazioni oltre i 30 gradi.

Lo studio della densità ossea del caso, indica una qualità bassa di tipo D4 con pochi picchi D3 a livello della premaxilla, dove ancora sono presenti le corticali alveolari degli elementi residui. Alle selle edentuli distali classificate come IV classi di Coowod ed Howell, la densità è decisamente del tipo D4. In particolare gli impianti programmati nelle sedi 16; 26 appaiono ben inseriti nella compagine ossea, angolati di circa 28 gradi il 16 e 22 gradi il 26, sono contornati da un volume osseo adeguato in spessore e lunghezza ma con basso valore di densità, lo studio delle unità hounsfild applicato a questi due impianti non sembra dare buone garanzie di stabilità primaria ciò impone, una valutazione attenta sul carico immediato.

Una delle condizioni da perseguire affinché il carico immediato possa essere effettuato è la stabilita primaria degli impianti con un valore di torque almeno o superiore a 35 newton/cm, per cui per questi due impianti sarà opportunamente variato il programma di preparazione.

3: Analisi delle tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso.

 Gli obbiettivi del trattamento implantare a carico immediato sono legati alla consegna immediata di una protesi che sia gradevole dal punto di vista estetico e psicologico e funzionalmente adeguata. La protesi dovrà essere consegnata al paziente in un lasso di tempo breve dal momento chirurgico.

Tali obbiettivi saranno possibili, grazie  alle informazioni ricavate dalla guida chirurgica, la quale conserva in essa  tutti i dati di progetto protesico.

Attraverso la guida, e dalle informazioni in essa contanute, in laboratorio,  è stato realizzato, un modello di lavoro e tutto il  materiale protesico si da garantire al chirurgo, di ridurre i tempi di consegna della protesi provvisoria e velocizzare e ottimizzare le fasi post intervento.

Per questo caso è stato realizzato un modello in silicone dalla duplicazione delle impronte preliminari. Dalle informazioni fornite dalla dima (universal) e dal protocollo di fresaggio fornito dalla materialise, precedentemente programmato, è stato possibile in laboratorio, eseguire il protocollo di fresaggio, cosi come verra eseguito nel cavo orale successivamante.

Dal modello ottenuto, sono stati inseriti nei fori preparati alla lunghezza di fresaggio , le repliche implantari con tutte le informazioni di posizione, inclinazione e profondità.

 sulle repliche implantari nel modello sono stati inseriti gli abutment trans-mucosi (TMA). In questo modo è stato reso reale, in  laboratorio, il lavoro di programmazione virtuale. Questo lavoro, rende la possibilità di ottenere un modello preliminare, anche nei casi si ulilizzino case implantari non dotati di kit SAFE per la costruzione di modelli di lavoro.

Il materiale protesico da confezionare sarà costituito essenzialmente da :

1: Un indice occlusale in silicone, con il quale si garantira il corretto posizionamento della dima nel cavo orale prima dell’indervento.

2: Un manufatto protesico provvisorio, questi dovrà avere dei fori in corrispondenza con le emergenze implantari, a cui verra ancorato tramite abutment trans mucosi mediante tecnica ad incollaggio a due fasi che descriveremo successivamente.

 

3: Un portaimpronta contenitore per l’impronta in gesso attraverso la quale, si ridurranno i tempi per l’impronta e si garantirà al tecnico l’esatta corrispondenza delle posizioni implantari, riducendo i rischi di micromovimenti degli stessi.

4: Un trasfert occlusale costituito dalla dima radiografica da un duplicato della stessa, la quale opportunamente modificata permetterà di trasferire tutte le informazioni estetiche fonetiche, dimensionali al laboratorio il quale nei tempi previsti potrà confezionare un manufatto definitivo.

I rischi connessi a tale tipo di caso, sono molto frequenti e legate alle diverse fasi di trattamento, dagli artefatti radiografici, al micromovimento della dima, all’incongruenza se pur lieve del posizionamento implantare, i rischi maggiori sono legati all’insuccesso di una mancata stabilità primaria degli impianti, il che renderebbe l’intervento di inserimento degli impianti, senza il seguito protesico immediato, in questo caso comunque il paziente opportunamente informato, dovrebbe attendere solo il tempo necessario alla stabilità secondaria degli impianti per una riabilitazione fissa, ed in questo lasso di tempo verrebbe opportunamente riabilitato meditante una protesi totale rimovibile. Anche per questa possibilità comunque il laboratorio provvederà a preparare una base protesica da utilizzare nel caso ce ne sia bisogno che nel nostro caso sarà costituita dalla dima radiologica preparata precedentemente. Il rischio di una mancata stabilizzazione immediata verrà affrontato in fase chirurgica attraverso la preparazione differenziale dei siti osteotomici, in particolare per gli impianti in sede 1.6 e 2.6 sarà prevista una preparazione a mezzo di compattatori per avvitamento, e per gli altri siti implantari verrà eseguita una sottopreparazione differenziale. Gli impianti da noi scelti per questo piano presentano un corpo implantare che permette un inserimento facilitato nei siti sottopreparati, infatti il corpo implantare alla punta presenta un diametro di circa la metà rispetto al collo, inoltre, la presenza di un passo di spira con ampiezza diversa progressiva apico- coronale permette di ricercare la massima stabilità dell’impianto evitando fenomeni di eccessiva compressione ossea.

 

I rischi connessi alle fasi procedurali verranno risolte e compensate in fase protesica. Attraverso la tecnica della cementazione agli abutment della protesi provvisoria verranno risolti gli scompensi legati a incongruenze nel posizionamento implantare. L’impronta in gesso accoppiata ad un poliestere light ridurrà i tempi poiché non ci sarà bisogno di unire e bloccare i transfert, funzione che sarà svolta direttamente dalle proprietà del gesso, il quale quindi garantirà il perfetto trasferimento delle posizioni implantari riducendo i rischi di sorprese all’atto della consegna della protesi definitiva. Il trasferimento della dimensione verticale, e degli altri parametri estetici ( forma, estensione grandezza degli elementi dentari) verranno trasferiti, utilizzando il transfert di posizione, in questo caso sono stati utilizzati gli stessi provvisori immediati.

Visto la densità ossea degli impianti distali, ed il rischio legato ad una probabile instabilità, per garantire la riuscita del carico immediato, sono stati previsti gli impianti nelle sedi 14, 25; i quali potranno garantire comunque la consegna della protesi avvitata, in questo caso gli impianti distali verranno caricati a stabilità secondaria raggiunta.

Scelta dei materiali:

La scelta dei materiali di restauro, non crea imbarazzo, per la porzione estetica:  la nostra scelta andrà orientata verso quei materiali come le resine acriliche, per i provvisori immediati, e i compositi per il manufatto a lungo termine / definitivo questi materiali hanno raggiunto negli ultimi anni alti livelli estetici, sovrapponibili alle ceramiche. I materiali compositi hanno dal loro canto una serie di vantaggi indiscutibili: Presentano proprietà adesive con fibre in vetro o carbonio, quest’accoppiamento permette al laboratorio di eseguire manufatti con tempi e costi contenuti e di gestire direttamente in studio eventuali fenomeni di fratture della porzione estetiche. Per la porzione metallica di rinforzo, il gold standard è rappresentato dal titanio in barra, mediante saldatura si garantirà accoppiamento alle torrette in titanio pre macchinate, con garanzia di passivazzione alla barra e precisione di accoppiamento agli impianti.

Solo attraverso l’attento rispetto delle procedure e la stretta collaborazione con il laboratorio potremmo affrontare l’intervento in piena serenità sicuri di poter risolvere tutte le possibili problematiche con interventi adeguati poiché programmati in precedenza, dare quindi al paziente la possibilità di interagire con noi grazie alle immagini fornite dalla studio del caso ed ancora una volta grazie al software di programmazione e farlo partecipare a tutte le fasi fino alla consegna della protesi definitiva.

4: L’ipotesi del piano di trattamento razionale.

 

1: Anestesia locale carbocaina 2% con adrenalina.

2: Avulsione degli elementi residui, curette chirurgica alveolare, ed applicazione di metronidazolo gel.

3: Prova della corrispondenza della guida chirurgica, ed eventuale chirurgia resettiva palatale, delle pareti palatali alveolari residue con tecnica piezosurgery.

4: Prova della guida radiologica/ trasferitore occlusale, con eventuale ribasatura e ricerca occlusale ideale a mezzo di morso in silicone.

5: Bloccaggio della mascherina mediante viti di osteosintesi da 1,5.

6: Per i siti 11;13;21;23. preparazione alla lunghezza programmata mediante frese dedicate di diametro 1,9, e 2.8, e utilizzo della fresa di diametro 3.2 per 5 mm di lunghezza. (Impianti previsti; 4.2 diametro /11.5 lunghezza.)

7: per i siti, 16;26;25;14, fresa da 1.9 a lunghezza di lavoro 2.8 a metà lunghezza di lavoro.

8: Rimozione della mascherina.

9: Preparazione dei siti 16;26, mediante osteotomi compattatori per avvitamento ( osteotomo da 3 a lunghezza di lavoro. 3,5 a metà lunghezza di lavoro) impianti previsti: 4.2 /15 al 26 e 4.2/11.5 al 16.

10: Inserimento implantare e controllo del torque.

11: Posizionamento degli abutment transmucosi e dei transfert.

12: Presa dell’impronta in gesso.

13: Ribasatura del trasfert occlusale e ricerca dell’occlusione ideale.

14: Adattamento e fissaggio della protesi provvisoria per incollaggio, rifinitura, e lucidatura.

 

Letture consigliate.

– Fouad khoury. Innesti ossei in implantologia Quintessenza.

– Carl E. Misch. Implantologia contemporanea Elsevier.

– M. Merli vol 1 Terapia implantare.

– M. Mozzati; S Carossa.  Implantologia a carico immediato.  UTET

 

Il caso clinico descritto è stato affrontato presso lo Studio Carbone il 26/02/2013, durante un corso in live surgery. Le immagini che seguiranno fanno riferimento al caso in esame del corso descritto.

 

•  Fasi chirurgiche; fasi osteotomiche.

•  Impianti inseriti

•  transfert

•      Portaimpronta

•   Impronta in gesso e polietere

•        Impronta post intervento.

•       Modello con viti di guarigione

•      Provvisorio ribasato dulle viti di quarigione

• Provvisorio riposizionato sulle viti di guarigione sul modello

•        Trasferimento dei parametri occlusali

• Fase intermedia di prepazazione per il provvisorio immediato avvitato.

•  Provvisorio in situ avvitato

 

•   Provvisorio in situ avvitato

 

•  Sorriso con provvisorio immediato.

Fasi di laboratorio post intervento

 

•       Barra in titanio

•        Barra opacizzata

• Realizzazione su barra della struttura anatomica di sostegno per il materiale      estetico in fibra di vetro

•        Ceratura su barra in articolatore

• Manufatto in articolatore

•       Immagine prima dell’intervento

•         Manufatto in situ

 Considerazioni sul caso:

 

L’utilizzo del softwer di pianificazione, ci ha permesso di ipotizzare in fase preliminare tutte le possibili complicanze e di poter  mettere in atto le possibili soluzioni. Particolarmente utile è stata la sottopreparazione differenziale per gli impianti distali con compattatori per avvitamento. Per l’impianto in sede 26, pur inserendo un impianto di diametro e lunghezza maggiore; 5 diametro e 15mm di lunghezza a fronte dell’impianto previsto di 4.2/15mm, non è stato possibile raggiungere un torque valido di inserimento, tuttavia, visto le previsioni dallo studio dei valori hownsfild di densità ossea, era stato precedentemente programmato un impianto supplementare in sede 25. L’inserimento di quest’ultimo impianto ha reso possibile la consegna del provvisorio immediato, e del lavoro definitivo in titanio, rinforzato con fibre di vetro e porzione in  composito a 36 ore. L’impianto in sede 26 verrà integrato al manufatto consegnato, ad integrazione ossea avvenuta. 

Dott. Vincenzo Carbone.

5: Discussione attraverso il blog.