Nell’era della chirurgia guidata e tecnologia CAD CAM, i software dedicati occupano senz’altro un posto in primo piano. Grazie alla pianificazione virtuale, l’intervento viene progettato in modo del tutto personalizzato. A più step del piano di trattamento si inseriscono gli interventi virtuali, facilitando il complesso compito del chirurgo nella ricerca del piano ideale. In quest’ottica  i software di pianificazione offrono degli strumenti eccezionali, direi necessari per la ricerca del protocollo chirurgico ideale. L’utilizzo dei software non deve essere considerata solo l’aiuto al chirurgo nella fase di inserimento implantare, essa gioca un ruolo cruciale sopra tutto nella fase diagnostico-interpretativa. Attraverso una visione  a 360 gradi dei software di pianificazione potremmo didatticamente suddividere  i  campi di applicazione  in due parti, una fase iniziale:

1. Diagnostica interpretativa: lo studio della stessa ci permette  di ottimizzare  la fase diagnostica e ridurre i rischi connessi ad errate interpretazioni, scegliere altresì tra diverse ipotesi quella a più alta predicibilità ed a più basso rischio, permette inoltre; • Diagnosi tridimensionale • Densitometria ossea • Identificazione delle strutture anatomiche sensibili • Previsione protesica

2. Procedurale protesico-chirurgico-protesica:

La corretta fase diagnostica permette di ottimizzare la fase protesica preliminare, quella  chirurgica  e protesica definitiva, assistiti la mascherine che recano tutte le informazioni di progetto da noi impartiti. L’esatta corrispondenza di tali guide chirurgiche, permette in fase preliminare di eseguire uno studio di fattibilità protesica, dei tempi e dei  carichi protesici da osservare in base allo studio delle unita hownsfild, avanzare ipotesi e scegliere tra le componentistiche da adottare,  realizzare provvisori rendendo ancor di più predicibili le fasi protesiche definitive. In fase prettamente chirurgica la mascherina guida permette al clinico di velocizzare e ridurre al minimo i traumi di un lembo quando è possibile. La diagnosi tridimensionale con l’ausilio del computer risulta necessaria per la valutazione  dei siti implantari (lunghezza, dimensione, e densità ossea) e fornisce la possibilità di pianificare in maniera semplificata l’iter (diagnostico-protesico-chirurgico-protesico). Permette inoltre una facile comunicazione in modo chiaro con il paziente sia la fattibilità chirurgica che la soluzione protesica finale. I maggiori vantaggi nell’utilizzo di queste tecniche sembrano  essere  legati alle procedure a carico immediato, dove senz’altro  un protocollo non computer guidato, risulta di indubbia predicibilità, per diverse ragioni: 1.  Difficoltà nello stabilire una stabilità primaria (impianti multipli, e orientamenti diversificati) 2. Difficoltà nella scelta dell’orientamento dei pilastri trans mucosi. 3. Difficolta nello stabilire l’emergenza degli impianti per la costruzione delle protesi temporanee, e dei transfert di posizione protesica.

Questo tipo di protesi vengono proposte nei casi in cui per diverse ragioni è necessaria una riabilitazione totale o sub totale dei mascellari, che si presentano per il grado di atrofia, rispondenti al piano di trattamento previsto. Questo tipo di riabilitazione e reso possibile nelle condizioni tali in cui lo studio di fattibilità chirurgica è positivo, ed è congruo allo studio della soluzione protesica finale, in relazione ai parametri di esposizione delle connessioni impianto protesiche.

Nel caso che descriveremo in seguito, è stato proposto un intervento di implantologia a carico immediato, è applicato il nostro piano di trattamento razionale. Rappresenta un evidenza delle potenzialità dei software, per tutto il percorso diagnostico terapeutico, dalla fase interpretativa iniziale alla fase chirurgica vera e propria finale che ci auguriamo di condividere con voi.

Piano di trattamento razionale:

 

1: Raccolta dei dati clinici ed anamnestici.

2: Studio del caso : valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame.

3: Analisi delle tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso.

4: L’ipotesi del piano di trattamento razionale.

5: Discussione attraverso il blog.

Il protocollo razionale applicato ai casi di programmazione chirurgica implantare a carico immediato, deve tener conto di una serie di parametri, da applicare ad hoc ad ogni singolo punto del piano di trattamento, con lo scopo di giungere all’intervento in maniera serena e con il più basso numero di interrogativi, ai quali si dovrà intervenire, se mai ci fossero, con soluzioni appropriate, poichè programmate. Sarà importante in altre parole   rispettare il protocollo previsto, al fine di poter risolvere il caso in maniera eccellente, rispettando innanzi tutto i tempi del programma, dare al paziente ciò che si è programmato sotto termini di estetica e funzione. Il nostro protocollo attraverso l’analisi attenta di tutte le variabili (clinico-tecniche) ed attraverso il lavoro di equipe, è riuscita negli anni attraverso la risoluzione dei casi implantari ad attuare un protocollo ripetibile ed applicabile con dovute differenze a  tutti i casi e sostenibile  da un punto economico.

Il piano di trattamento razionale prevede nel primo punto:

1: Raccolta dei dati clinici ed anamnestici

 

Si presenta alla nostra osservazione un paziente di 58 anni, in buona salute, non fumatore, assenza di patologie sistemiche, motivato ad affrontare terapie risolutive il suo stato di sofferenza, provocato da fenomeni acuti di pulpite e parodontite cronica, portatore di una protesi parziale rimovibile incongrua. Escluse tutte le controindicazioni generali e sistemiche, il paziente viene sottoposto ad una serie di sedute per la risoluzione delle problematiche endodontiche e parodontali.  L’esame extraorale mette in evidenza un sorriso stirato senza esposizione gengivale. Gli elementi residui mascellari si presentano con mobilità di secondo grado. Il paziente reca una protesi che se pur non congrua, presenta una buona componente estetica nei volumi e nelle esposizioni, essa sarà la base di partenza della nostra programmazione protesica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dopo un primo periodo di cure e motivazioni all’igiene orale, è stata riabilitata provvisoriamente l’arcata inferiore mediante uno spintaggio rigido in composito e fibre di vetro.

 

Mentre per l’arcata superiore è stato proposto, un percorso diagnostico terapeutico di implantologia a carico immediato.

Per carico immediato  si intende un protocollo operativo, che in un lasso di tempo di 6-8 ore, sia comprensivo di tutte le procedure chirurgiche e protesiche, dall’inserzione degli impianti alla consegna del manufatto protesico provvisorio avvitato su di essi, e nelle successive 36 ore la consegna del manufatto definitivo. Tale tipo di protocollo prevede quindi, la funzionalizzazione degli impianti subito dopo l’inserzione, in questo modo si riescono ad ottimizzare tutti i benefici della stimolazione funzionale degli impianti con gli  indubbi vantaggi della riabilitazione immediata al paziente, al quale si garantiscono estetica, fonetica, e funzione.

2 : Studio del caso – Valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame.

 

Il secondo punto rappresenta sicuramente la fase più corposa del nostro piano, diagnosi infatti significa conoscenza, e de solo attraverso la conoscenza attenta dei volumi ossei che potremmo stabilire come ed in quali termini, intervenire per la risoluzione del caso.  Affiancati per questo secondo punto dai software di programmazione i quali rappresentano  a questo punto uno strumento fondamentale per il nostro scopo. Ma ancor prima di pensare di utilizzarli dovremmo prescrivere o effettuare o analizzare se già presenti esami diagnostici più semplici.

1: rx panoramica.

2: foto studio.

3: modelli in gesso montati in articolatore.

Il filone decisionale diagnostico che passa attraverso questi dati è reso obbligatorio sia per iniziare a quantificare i rischi connessi al caso e classificare i difetti in esame. Sia per ottimizzare lo studio della stessa rx cone beam e renderla idonea al caso in esame. In questa fase sarà importante non commettere errori procedurali e prescrivere un esame radiografico senza che questo incorpori dati protesici essenziali per lo studio iniziale e per il seguito chirurgico il cui successo dipende il larga parte da queste fasi iniziali. Infatti, la chirurgia guidata deve far  riferimento oltre all’osso residuo,  dalla progettazione protesica, la quale deve inserita nell’esame tac e gestita ed ottimizzata al caso successivamente, attraverso il software. Sarà quindi importante prima di prescrivere al paziente l’esame radiografico; verificare se lo stesso abbia una protesi mobile (parziale o totale) e se questa risponda a requisiti idonei di estetica, altrimenti dovremmo adeguare o rifare le vecchie protesi del paziente riadattandolo alla nuova estetica.

Per il nostro caso, la valutazione pre-operatoria deve passare attraverso dei protocolli di realizzazione precisi e supportati da uno studio dettagliato in armonia con il laboratorio odontotecnico. Il paziente, presenta degli elementi residui da rimuovere ma lo stesso ha una certa resistenza nel passare attraverso una protesi intermedia rimovibile totale ed un intervento differito. Per cui in questo caso ed ancora una volta grazie al software simplant è stato possibile ipotizzare, un intervento che coniugasse una programmazione chirurgica sulla base di informazioni di progetto da noi impartiti, sia per le selle edentule sia per gli elementi da estrarre al momento dell’intervento, e con una sola indagine RX cone-beam effettuata al paziente, rispondendo in questo modo al principio di giustificazione in tema di esposizione ai raggi X.

Protocollo operativo: dai modelli montati in articolatore, sulla scorta dell’occlusione già esistente, e dalle informazioni della protesi del paziente si allestisce una  base protesica superiore recante le selle edentule distali, ed una ampia base protesica palatale. Secondo il protocollo del Dr. Polizzi  alla base protesica cosi eseguita, verranno aggiunte le porzioni di protesi recanti gli elementi dentari destinati all’estrazione in fase chirurgica, per eseguire la procedura di doppia scansione (vedi in seguito).

Fasi di laboratorio:

 

 

Preparazione della base protesica in resina acrilica.

 

Base protesica in articolatore per la rimozione degli elementi dentari.

 

 

Realizzazione della porzione corrispondente agli elementi da estrarre.

 

 

Le due porzioni protesiche accoppiate.

 

Nella base protesi a vengono posti dei reperì i quali, devono essere equamente distribuiti sulle superfici vestibolari e palatali, cercando una differente altezza tra quelli palatali e vestibolari.

 

Costruzione dell’ indice occlusale in silicone.

 

Si effettua una prova nel cavo orale ed è importante che la base protesi a si adatti bene al piano mucoso poiché essa costituirà la base per la costruzione della dima chirurgica. Viene quindi eseguito un esame Rx cone-beam con inserita nel cavo orale la guida radiologica protesica con guida del l’indice occlusale in silicone.

La guida chirurgica viene accoppiata alla porzione protesica precedentemente realizzata, corrispondente agli elementi da estrarre in fase chirurgica.

 

 

Le due porzioni protesiche accoppiate per l’esame cone beam.

 

                     

 

 

 

 

 

Verrà a questo punto eseguita una Rx cone beam alla guida radiologica, la quale reca in se tutte le informazioni di progetto, quelle realizzate sulle selle edentule e quelle virtuali, per gli elementi da estrarre al momento dell’intervento.

 

Grazie al software di pianificazione è stato possibile la sovrapposizione delle informazioni ottenute realizzando una valutazione pre-chirurgica soddisfacente.

Attraverso il software è stato prima ottenuto il modello di lavoro su cui è stato possibile effettuare la pianificazione.

 

Modello di lavoro iniziale

 

 

Rimozione degli elementi

 

 

Protesi di scansione virtuale

Sulla scorta delle informazioni fornite dalla dima radiologica, è stato possibile effettuare una pianificazione protesicamente guidata così da ottimizzare la programmazione implantare.

 

Accoppiamento virtuale tra il modello di lavoro e la protesi di scansione.

 

Sarà importante durante la programmazione a prestare attenzione all’emergenza degli abutment trans mucosi, con i quali di solito si riesce a compensare angolazioni oltre i 30 gradi.

 

Inserimento virtuale degli impianti.

 

 

Visione occlusale delle emergenze protesiche implantari.

 

 

 

 

 

 

Lo studio della densità ossea del caso, indica una qualità bassa di tipo D4 con pochi picchi D3 a livello della premaxilla, dove ancora sono presenti le corticali alveolari degli elementi residui. Delle selle edentuli distali classificate come IV classi di Coowod ed Howell,  la densità è decisamente del tipo D4. In particolare gli impianti nelle sedi 1.6;2.6 programmati appaiono ben inseriti nella compagine ossea, sono contornati da un volume osseo adeguato in spessore e lunghezza ma con basso valore di densità, lo studio delle unità hounsfild applicato agli impianti non sembra dare buone garanzie di stabilità primaria ciò impone una valutazione attenta sul carico immediato, e sulla necessita di una sotto preparazione differenziata dei siti osteotomici. Infatti, una delle condizioni da perseguire affinché il carico immediato possa essere effettuato è  la stabilita primaria degli impianti con un valore di torque almeno o superiore a 35 newton/cm2, per cui per questi due impianti sarà opportunamente variato il programma di preparazione. Una volta ultimato il programma di pianificazione saremmo pronti per l’ordine della dima chirurgica.

 

 

Una visione preliminare della dima chirurgica estrapolata dalle immagini virtuali.

3: Analisi delle tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso.

Le immagini di seguito nel terzo punto sono di riferimento. Ricordiamo ai lettori del blog, che il caso presentato è stato risolto in data 14/12/13 durante la live surgery dedicata al caso. le immagini finali del caso sono state inserite a fine articolo.

Gli obbiettivi del trattamento implantare a carico immediato sono legati alla consegna immediata di una protesi che sia gradevole dal punto di vista estetico e psicologico e  funzionalmente adeguata. La protesi dovrà essere consegnata al paziente in un lasso di tempo breve dal momento chirurgico. Tali obbiettivi saranno possibili solo attraverso il rispetto di un adeguato protocollo in concerto con il laboratorio odontotecnico al quale, si richiederanno 3 elementi fondamentali per il rispetto del protocollo da noi adottato. Il materiale protesico da confezionare sarà costituito essenzialmente da :

 

1: un manufatto protesico  provvisorio esso verrà  ancorato agli  abutment trans mucosi  mediante tecnica ad incollaggio.

 

 

 

2: un portaimpronta contenitore per l’impronta in gesso attraverso la quale, si ridurranno i tempi  per l’impronta e si garantirà al tecnico l’esatta  corrispondenza delle posizioni implantari, riducendo i rischi di micromovimenti degli stessi

 

3: un trasfert occlusale costituito dalla dima radiografica da un duplicato della stessa, la quale opportunamente modificata permetterà di trasferire tutte le informazioni estetiche fonetiche, dimensionali al laboratorio il quale nei tempi previsti potrà confezionare un manufatto definitivo.

 

 

I rischi connessi a tale tipo di caso, sono molto frequenti e legate alle diverse fasi di trattamento, dagli artefatti radiografici, al micromovimento della dima, all’incongruenza  se pur lieve del posizionamento implantare, i rischi maggiori sono legati all’insuccesso di una mancata stabilità primaria degli impianti, il che renderebbe l’intervento di inserimento degli impianti, senza il seguito protesico immediato, in questo caso comunque il paziente opportunamente informato, dovrebbe attendere solo il tempo necessario alla stabilità secondaria degli impianti per una riabilitazione fissa, ed in questo lasso di tempo verrebbe opportunamente riabilitato meditante una protesi totale rimovibile. Anche per questa possibilità comunque il laboratorio provvederà a preparare una base protesica  da utilizzare nel caso ce ne sia bisogno. Il rischio di una mancata stabilizzazione immediata verrà affrontato in fase chirurgica attraverso la sotto preparazione differenziale dei siti osteotomici. Gli impianti da noi scelti per questo piano presentano un corpo implantare che permette un inserimento facilitato nei siti sotto preparati, infatti il corpo implantare alla punta presenta un diametro di circa la metà rispetto al collo, inoltre, la  presenza di un passo di spira con ampiezza diversa progressiva apico-coronale permette di ricercare la massima stabilità dell’impianto evitando fenomeni di eccessiva compressione ossea.

 

I rischi intrinseci della chirurgia guidata (incongruenze nel posizionamento implantare, stimata in letteratura in circa 2 mm) verranno risolte e compensate in fase protesica provvisoria, mediante la cementazione agli abutment della protesi provvisoria, e dall’impronta post chirurgia. L’impronta in gesso accoppiata ad un poliestere light ridurrà i tempi poiché non ci sarà bisogno di unire e bloccare i transfert, funzione che sarà svolta direttamente dalle proprietà del gesso, il quale quindi garantirà il perfetto trasferimento delle posizioni implantari riducendo i rischi di sorprese all’atto della consegna della protesi definitiva.

 

Il trasferimento della dimensione verticale, e degli altri parametri estetici ( forma, estensione grandezza degli elementi dentari) verranno trasferiti, utilizzando il transfert di posizione che nel nostro caso dovrà essere la dima radiologica.

 

 

 

La procedura prevede, l’adattamento della base protesica subito dopo l’estrazione degli elementi residui, e la ricerca di un occlusione stabile, la quale andrà poi ricercata alla fine dell’intervento mediante il riadattamento della base protesica sugli abutment  transmucosi, e  trasferita in laboratorio sul modello di lavoro (vedi casi precedenti pubblicati nella sezione di chirurgia).

Scelta dei materiali: I compositi hanno raggiunto negli ultimi anni alti livelli estetici, sovrapponibili alle ceramiche. I materiali compositi hanno dal loro canto una serie di vantaggi indiscutibili: Presentano proprietà adesive con fibre in vetro o carbonio, quest’accoppiamento permette al laboratorio di eseguire manufatti con tempi e costi contenuti e di gestire direttamente in studio  eventuali fenomeni di fratture della porzione estetiche.

I materiali rappresentano sicuramente gli ingredienti necessari, ma in una ricetta che si rispetti gli ingredienti vanno utilizzati secondo un adeguato protocollo. Solo attraverso l’attento rispetto delle procedure e la stretta collaborazione con il laboratorio potremmo affrontare l’intervento in piena serenità sicuri di poter risolvere tutte le possibili problematiche con interventi adeguati poiché programmati in precedenza, dare quindi al paziente la possibilità di interagire con noi grazie alle immagini fornite dalla studio del caso ed ancora una volta grazie al software di programmazione e farlo partecipare a tutte le fasi fino alla consegna della protesi definitiva.

4: L’ipotesi del piano di trattamento razionale.   Ricordiamo ai lettori del blog, che il caso presentato è ancora in fase di programmazione, ed alcune delle fasi di questo protocollo sono in fase di studio. Crediamo che attraverso la vostra partecipazione attiva, mediante suggerimenti, critiche, consigli nel miglioramento della complessa fase del piano di trattamento razionale.

1: Anestesia locale carbocaina 2% con adrenalina.

2: Avulsione degli elementi residui, curette chirurgica alveolare, ed applicazione di metronidazolo gel.

3: Prova della corrispondenza della guida chirurgica, ed eventuale chirurgia resettiva palatale, delle porzioni coronali alveolari residue con tecnica piezosurgery.

4: Prova della guida radiologica/ trasferitore occlusale, e ricerca occlusale ideale a mezzo di morso in silicone.

5: Bloccaggio della mascherina mediante  viti di osteosintesi da 1,5.

6: Per  i siti 1,1; 2,1 preparazione alla lunghezza programmata mediante frese dedicate  di diametro 1,9, e 2.8, (Impianti previsti; adin RP 3.5/11 mm) Per i siti 23;14;15;26 Frese 1,9 e 2.8 a lunghezza di lavoro e 3.2 per 5 mm Impianti previsti Adin wp 4.3/11,5.

7: Inserimento implantare e controllo del torque.

8: Rimozione della dima chirurgica

9:Posizionamento degli abutment transmucosi  e dei transfert.

10: Presa dell’impronta in gesso.

11: Ribasatura del trasfert occlusale e ricerca dell’occlusione ideale.

12: Adattamento e fissaggio della protesi provvisoria per incollaggio,  rifinitura, e lucidatura.

 

 

Le immagini di seguito sono riferite al caso in esame. Ricordiamo ai lettori del blog, che il caso presentato è stato risolto in data 14/12/13 durante la live surgery dedicata.

 

 

RX O.P.T. Post intervento: impianti collocati come da programmazione. con TMA e coperture di guarigione inserite.

 

Impronta in gesso e silicone post intervento.

Adattamento occlusale ed estetico del provvisorio immediato: ( 1 ora dopo la collocazione degli impianti)

 

Trasferimento sui modelli in gesso della registrazione effettuata attraverso il provvisorio immediato.

Il paziente è stato rimandato a casa con il provvisorio immediato. Nella stessa seduta, sono state estrapolate tutte le informazioni di registrazione occlusale ed estetica, attraverso lo stesso provvisorio immediato; grazie a questa procedura, in laboratorio in 48 ore estato possibile confezionare il manufatto definitivo che è stato consegnato al paziente 72 ore dopo il primo intervento.

 

Fasi di laboratorio.

Ceratura sulla scorta delle informazioni fornite dal provvisorio immediato.

Vista occlusale.

ceratura in muffola.

controstampo.

 

 

Preparazione della struttura intermedia in fibre di vetro opache.

Controstampo.

Preparazione sulla struttura intermedia in fibra del composito.

Lavoro ultimato su modello in gesso.

vista occlusale.

Rientro chirurgico.

Rientro chirurgico:72 ore post intervento.

Guarigione.

Posizionamento del manufatto definitivo.

Serraggio delle viti protesiche a 15 newton/cm

Chiusura dei fori di serraggio

Lavoro in situ.

 

Considerazioni:

Il Piano di Trattamento Razionale, anche in questo caso ci ha permesso di valutare ed affrontare una serie di problematiche che prima della pianificazione sembravano insormontabili.

in particolare in questo caso, abbiamo utilizzato il solo provvisorio immediato, consegnato subito dopo la chirurgia, per trasferire le informazioni occlusali ed estetiche al laboratorio nella stessa fase chirurgica e nell’ambiente dello studio in tempi brevi. In concerto con la parte tecnica siamo riusciti a ridurre ancora di più le fasi di lavoro post chirurgiche ed i possibili rischi del trasferimento delle registrazioni occlusali. Al tempo stesso abbiamo potuto verificare ed ipotizzare con assoluta predicibilità il risultato finale che avremmo ottenuto  in seguito. Ricordiamo che il P.T.R. applicato ai carichi immediati prevede in ogni caso la consegna a 72 ore di un manufatto definitivo, rigido, passivo, avvitato, realizzato su di una impronta post chirurgica.

La logica razionale, risiede nella convinzione che per il successo di questi casi, sia d’obbligo il raggiungimento di una stabilità primaria subito dopo l’inserimento degli impianti, (condizione necessaria), ma soprattutto il mantenimento di condizioni ideali di stabilità, rigidità ed estetica sotto il carico funzionale masticatorio nei tre mesi successivi.

 

5: Discussione sulla fase di pianificazione attraverso il blog.